HMO vs. PPO

UNA organización para el cuidado de la salud, o HMO, solo cubre los gastos médicos de los suscriptores cuando visitan a proveedores de salud que forman parte de la red de HMO. Organizaciones proveedoras preferidas, o PPOs, dar a sus suscriptores una mayor libertad para visitar a médicos y hospitales fuera de la red, pero es más probable que cubran los gastos cuando los suscriptores visitan los PPO privilegiado, médicos y hospitales dentro de la red.

Las redes PPO a menudo son mucho más grandes que las redes HMO, por lo que es más probable que un proveedor especialista que un paciente quiera ver sea parte de una red PPO. Los planes HMO son generalmente más baratos que los planes PPO, pero la brecha se ha reducido en los últimos años. Aunque más personas eligen los planes PPO, los suscriptores califican mejor los planes HMO..

Gráfica comparativa

Cuadro comparativo HMO versus PPO

HMO	PPO

Que significa?	Organización para el cuidado de la salud	Organización de proveedor preferido
Flexibilidad	Depende del modelo HMO. Los modelos basados en red son bastante flexibles, mientras que otros modelos de HMO pueden ser bastante restrictivos.	Bastante flexible, cubre parcialmente la atención fuera de la red.
Costo	Varía según el plan. La mayoría de las HMO eran más baratas que las PPO en el pasado, pero a veces han sido más caras que las PPO en los últimos años. Es probable que no tenga costos de copago y deducibles bajos (o no).	Varía Las primas más altas que las EPO, pueden o no ser más altas que las HMO. Cuesta más visitar a los proveedores fuera de la red. Los copagos y deducibles son a menudo más altos que los HMO.
Acerca de	Las HMO solo cubren los gastos médicos de los suscriptores cuando visitan a los proveedores de salud dentro de la red.	Los PPO permiten a los suscriptores visitar proveedores fuera de la red, pero cubren más gastos cuando los suscriptores visitan a los proveedores preferidos dentro de la red.
Los tipos	Red, personal, grupo, panel abierto.	Portero, no portero
Cobertura	Atención preventiva básica (por ejemplo, chequeos, exámenes físicos), emergencias, atención de maternidad, cirugías y tratamiento de especialistas. Muy poco probable que cubra el cuidado dental o visual. Puede o no puede abortar.	Atención preventiva básica (por ejemplo, chequeos, exámenes físicos), emergencias, atención de maternidad, cirugías y tratamiento de especialistas. Muy poco probable que cubra el cuidado dental o visual. Puede o no puede abortar.
Popularidad	Es menos probable que los consumidores compren un plan HMO que un plan PPO, pero los HMO reciben calificaciones de satisfacción de suscriptores más altas.	Es más probable que los consumidores compren un plan PPO que un plan HMO, pero los HMO reciben calificaciones de satisfacción de suscriptores más altas.

Contenido: HMO vs PPO

1 Cómo funcionan las HMO y las PPO
2 Flexibilidad
3 servicios cubiertos
- 3.1 recetas
- 3.2 Cuidado dental y visual
4 HMO vs. PPO tiempos de espera
5 costo
6 proveedores
7 Popularidad
8 tipos de HMO y PPO
- 8.1 Tipos de planes HMO
- 8.2 Tipos de planes PPO
9 referencias

Cómo funcionan las HMO y las PPO

En los EE. UU., Las aseguradoras de salud tienden a tener redes de proveedores de atención médica con quienes tienen contratos especiales. Las aseguradoras aceptan animar a los suscriptores a que vean a ciertos proveedores a cambio de un descuento. Las tarifas negociadas entre las aseguradoras y los proveedores de atención médica son significativamente más bajas que el precio de lista que los proveedores facturan a los pacientes sin seguro.

Si un paciente visita a un médico u hospital con el que su plan de salud hizo un trato, está visitando a un proveedor que está "dentro de la red". Si un paciente visita a un proveedor que está no reconocida por su plan de salud, está "fuera de la red". En la mayoría de los casos, la visita a un proveedor dentro de la red será más fácil y más económica que la de alguien que está fuera de la red. Hoy, Una de las mayores diferencias entre HMOS y PPOs. se encuentra en Cuánto cuesta Se disuade a los pacientes de visitar proveedores fuera de la red.

Con la excepción de la atención de emergencia, que generalmente está cubierta después de la reforma de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las HMO solamente Cubrir visitas a proveedores dentro de la red, instalaciones y farmacias. Esto significa que un suscriptor de HMO que visita a un proveedor fuera de la red tendrá que pagar por todos y cada uno de los servicios de atención de su bolsillo, como si él o ella estuvieran completamente sin seguro. Por lo general, las HMO administran la atención asignando a los pacientes a un médico de atención primaria particular que luego los remite a otros especialistas dentro de la HMO, según sea necesario. Para obtener más información sobre cómo funcionan las HMO, lea sobre los diferentes tipos de modelos de HMO.

Los PPO son menos restrictivos que los HMO y cubrirán las visitas a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Sin embargo, ellos preferir para que los suscriptores reciban su cuidado dentro de la red. La atención recibida de proveedores fuera de la red es probable que se cubra menos que la atención recibida de proveedores de atención médica dentro de la red; Es probable que los costos de copago y coseguro sean más altos.

Flexibilidad

Los PPO casi siempre ofrecen planes de seguro más flexibles, pero mucho depende del plan individual. En el pasado, las HMO, especialmente aquellas bajo el modelo de personal, eran altamente restrictivas y reconocían a pocos proveedores. El modelo común de HMO de hoy, que está basado en la red, es mucho más flexible.

Al sopesar las ventajas y desventajas de una HMO frente a una PPO, las listas de proveedores publicadas por la aseguradora pueden ayudar a los suscriptores potenciales a tomar una decisión..

Restricciones impuestas por diversos tipos de planes de seguro de salud..

Servicios cubiertos

Tanto las HMO como las PPO cubren la atención preventiva básica (por ejemplo, chequeos, exámenes físicos), emergencias, atención de maternidad, cirugías y tratamiento de especialistas. En general, la mayoría de las enfermedades de salud física serán cubiertas. Sin embargo, muchos planes de seguro no cubren cirugías estéticas, servicios quiroprácticos, terapias y cuidados a largo plazo, tratamientos para la infertilidad (por ejemplo, FIV), cirugías para perder peso (por ejemplo, bypass gástrico) o acupuntura. [1]

Las HMO y las PPO pueden o no cubrir el aborto. Además, muchos estados prohíben que las compañías de seguros cubran el procedimiento.

Prescripciones

Aunque la mayoría de las HMO y PPO cubren los medicamentos recetados, los cubren a diferentes tasas de cobertura y de diferentes maneras. Los PPO permiten a los suscriptores completar sus recetas en cualquier farmacia que deseen. Sin embargo, las HMO contratan con las farmacias de la misma manera que contratan a los trabajadores de la salud y las instalaciones. Los suscriptores de HMO deben encontrar una farmacia local que esté conectada a su plan de HMO para evitar pagar el precio total de sus recetas. Para los suscriptores de HMO que viven en áreas rurales que pueden carecer de una farmacia accesible aprobada por HMO, el HMO generalmente les reembolsará.

Cuidado dental y visual

Pocos planes de HMO o PPO cubren la atención dental o visual, aunque algunos cubrirán parcialmente la atención de los niños. Algunas compañías de seguros pueden ofrecer cobertura de seguro adicional para chequeos dentales y visitas a un optometrista, pero esta cobertura será una prima mensual adicional.

HMO vs PPO tiempos de espera

El tiempo que un paciente tiene que esperar para ver a un médico varía significativamente según la región y la especialidad. [2] Los tiempos de espera son peores en las ciudades. [3] Una vez que un paciente ingresa al consultorio de un médico, los tiempos de espera promedio suelen ser entre 15 y 25 minutos. [4]

Para los modelos de seguro basados en la red, tener un tipo particular de seguro no debería afectar los tiempos de espera. Sin embargo, los modelos HMO no basados en la red pueden tener tiempos de espera más largos. En 2010, el estado de California respondió a las quejas de los pacientes regulando los tiempos de espera de las HMO. Desde entonces, los pacientes con un plan de HMO en el estado han podido esperar ver a un médico aprobado por HMO en un plazo de 10 días y un especialista en 15. Hasta la fecha, California es el único estado con dicha regulación..

Costo

Hoy en día, los planes HMO pueden costar más en el transcurso de un año que los planes PPO y POS.

En el pasado, un importante punto de venta de los planes de HMO era que eran mucho más baratos que los planes de PPO para que las empresas compren para sus empleados y para que los individuos compren para sí mismos. Hoy en día, este no es siempre el caso, y en los últimos años las HMO realmente han costado Más que los PPO. [5] Aún así, mucho depende de un plan individual y del modelo bajo el cual opera.

Al determinar el costo de un plan de seguro, vale la pena revisar de cerca los costos de copago, los porcentajes de coseguro y los deducibles. Muchas HMO no requieren copagos y tienen deducibles bajos. Los PPO a menudo cuestan más a cambio de su flexibilidad; sus costos de copago y coseguro varían significativamente pero rara vez son tan bajos como los que se encuentran en los planes HMO.

El costo de los planes HMO y PPO comprados a través de intercambios de salud estatales o federales que se implementaron como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio variará según el tipo de plan: bronce, plata, oro o platino. Los planes Bronze cuestan menos y cubren menos, mientras que los planes Platinum cuestan mucho más y cubren mucho más.

En última instancia, lo que es mejor y más asequible para un suscriptor depende de las necesidades personales.

Proveedores

Una variedad de compañías ofrecen planes HMO y PPO. Algunas son compañías más pequeñas que solo se encuentran en determinados estados, mientras que otras, como Blue Cross Blue Shield, tienen planes disponibles en la mayoría de los estados del país..

Las personas sin beneficios de seguro médico de un empleador pueden usar Healthcare.gov para ver los planes durante los períodos de inscripción abierta. Para ver cómo se clasifican los planes HMO y PPO de los estados en términos de satisfacción del cliente y calidad de cobertura, consulte el informe de clasificación del plan de salud 2013-2014 del Comité Nacional de Control de Calidad.

Popularidad

Por el momento, es más probable que los consumidores compren un plan PPO pero que estén más satisfechos con un plan HMO. En el informe de clasificación de los planes de salud de 2013-2014 del NCQA, 16 de los 20 mejores planes de salud operaron bajo un modelo HMO.^[6] En general, las aseguradoras más pequeñas y las aseguradoras sin fines de lucro (por ejemplo, Kaiser Permanente) se califican más favorablemente que las aseguradoras más grandes y con fines de lucro.^[7]

Una razón por la cual la satisfacción con los HMO es mayor es que un HMO integrado, uno en el que la misma compañía matriz ofrece el plan de seguro y los proveedores de atención médica, brinda algunos servicios de atención médica bajo un mismo techo, un hospital que posee. Esto permite que las HMO coordinen mejor la atención entre el médico de atención primaria del paciente y varios especialistas y laboratorios de diagnóstico. También ayuda que todos los registros médicos del paciente estén en manos de la misma entidad, por lo que la HMO tiene un historial médico mejor y más detallado para el paciente.

Tipos de HMO y PPO

Existen numerosos tipos de planes de HMO y PPO. Determinar cuál es el mejor depende realmente del paciente y sus necesidades. Cualquier persona que cambie a un nuevo plan debe asegurarse de leer la letra pequeña sobre la cobertura.

Tipos de planes HMO

Hay cuatro tipos principales de HMO, pero muchos planes HMO son una combinación de uno o más de los modelos que se enumeran a continuación:

Modelo de red: Este es el tipo más común de HMO en la actualidad y el tipo de HMO primario que se analiza en esta comparación. Es como otros modelos de seguros de salud basados en la red, incluidos los PPO, en los que se recomienda encarecidamente a los pacientes que visiten a los proveedores de la red para evitar pagar más de su bolsillo.

Modelo de personal: Un modelo mucho más restrictivo, el modelo de personal de la HMO no solo contrata a ciertos médicos, sino que tiene médicos específicos de la HMO que emplea personalmente como personal para sus propias instalaciones. Estos doctores de HMO solamente Ver los suscriptores de la HMO. Este modelo fue popular en el pasado pero ha perdido popularidad en los últimos años..

Modelo de grupo: A diferencia del modelo de personal, los médicos y especialistas no son contratados directamente por la HMO en este modelo, sino que grupo De los médicos y especialistas se contrata y paga exclusivamente a granel; los médicos y especialistas dentro del grupo deciden cómo se distribuye el dinero recibido de la HMO. Similar al modelo de personal, los médicos dentro de este grupo solo ven a los suscriptores de la HMO.

Modelo de panel abierto: Este modelo es muy similar al modelo grupal, con la diferencia principal de que la HMO tiene un contrato con una asociación de práctica independiente donde los médicos pueden cuidar a los suscriptores de la HMO y Otros pacientes que no se suscriban a los planes de la HMO. A diferencia de otros planes modelo, este modelo permitirá que un médico de atención primaria remita a un paciente a un especialista fuera de la red para el cual el HMO parcialmente cubrir los gastos.

Tipos de Planes PPO

La mayoría de los planes de PPO operan de manera similar, con la diferencia principal entre ellos en cuanto a su grado de restricción con respecto a la atención primaria.

Guardián PPO: Estos planes PPO requieren que los suscriptores tengan un médico de atención primaria, al igual que un HMO. (Sin embargo, la variedad de médicos para elegir bajo un controlador de acceso PPO casi seguramente será más amplia que los que se encuentran bajo un HMO). Este médico de atención primaria puede luego referir a su paciente a otros médicos y especialistas de la red o incluso fuera de eso. En otras palabras, los suscriptores primero deben pasar por el "guardián", el médico principal, antes de recibir otra atención..

No controlador de acceso PPO: Como su nombre lo indica, este modelo de seguro PPO no requiere de un médico de atención primaria. Es más flexible que el modelo de guardián y mucho más flexible que un HMO.

Referencias

4 tipos de organizaciones de mantenimiento de la salud - Web financiera
¿Qué es un controlador de acceso PPO? - Chron.com
Wikipedia: organización de gestión de la salud
Wikipedia: organización de proveedores preferidos
Boleta de calificaciones de HMO y PPO en California

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